Professori Emmanouel Panagopouloksen artikkeli.

Pohdittaessa eutanasian oikeutusta on kirkon kannalta keskeistä elämän lahjan kunnioittaminen: ihmisellä ei ole oikeutta lopettaa ihmiselämää ennen aikojaan.

Toisaalta ihmisellä ei myöskään ole moraalista velvollisuutta keinotekoisesti jatkaa elämäänsä yli sen luonnollisen päättymisen. Seuraavissa teksteissä pohditaan eutanasian ongelmaa lääketieteen käytännön ja ortodoksisen uskon näkökulmasta sekä esitetään lyhyt katsaus katolisen kirkon opetukseen asiasta.

Eutanasia - helpon ja tuskattoman kuoleman tuottaminen - on kiistatonta todellisuutta ainakin läntisessä maailmassa. Siitä ei kuitenkaan olla vielä olla tietoisia, että eutanasia hyväksytään laajalti ja sen soveltaminen on yleistynyt myös lääketieteen ulkopuolella. Tuhansia jäseniä käsittävien eutanasiayhdistysten olemassaolo läntisissä maissa, lääketieteellisissä julkaisuissa ja päivälehdissä ilmestyvät monet eutanasiaa käsittelevät artikkelit, keskustelut alan konferensseissa sekä asiaan liittyvät mielipidetutkimukset todistavat eutanasian laajuudesta.

Eutanasian käsite ei ole uusi. Hippokrateen vala kieltää selkeästi tappavan lääkityksen antamisen potilaalle edes tämän omasta pyynnöstä. Tällaisia toimenpiteitä ei sovi edes ehdottaa. Eutanasia on noussut keskustelun aiheeksi monta kertaa myöhemminkin. Viimeisten viidentoista vuoden aikana eutanasian hyväksymistä puoltava liikehdintä on voimistunut, ja sille on ollut luonteenomaista vaatia voimakkaasti eutanasian laillistamisesta. Nykyaikaista eutanasian puolesta toimivaa liikehdintää ovat edistäneet aborttien hyväksyminen ja laillistaminen, ajatus yksilön itsenäisyydestä ja itsemääräämisoikeudesta sekä elämän keinotekoisen ylläpitämisen ja kuolinprosessia pidentävän lääkityksen ja tekniikan valtava kehitys.

Eutanasian käytännön muodot

Eutanasian toteuttaminen käytännössä vaihtelee. Eutanasiaa kutsutaan aktiiviseksi, kun jollakin suoranaisella toimenpiteellä aiheutetaan kuolema, ja passiiviseksi, kun elintoimintojen keinotekoista ylläpitoa ei enää jatketa tai aloiteta. Eutanasian käsitteeseen sisältyy myös ajatus avustetusta itsemurhasta. Se tarkoittaa potilaalle annettavia aineita tai muita keinoja, joilla tämä voi itse katkaista elämänsä, tai erilaisten huumaavien aineiden - kuten morfiinin - yliannostusta, jolloin aineen kaksoisvaikutus jouduttaa kuolemaa. Kaikki edellä mainitut eutanasian muodot voivat olla omaehtoisia, jos potilas niitä pyytää tai ne tehdään hänen suostumuksellaan, tai ne voidaan tehdä ilman potilaan lupaa ja jopa vastoin hänen tahtoaan. Kuitenkin on korostettava, että aktiivisen ja passiivisen eutanasian välinen raja ei ole selkeä eikä tarkka. Sitä paitsi kaikki eutanasian muodot johtavat samaan tulokseen - ihmiselämän lyhentämiseen.

Ongelman mutkikkuus

Eutanasia on monisyinen ongelma, jota ei voi ratkaista vain pelkästään lääketieteellisenä kysymyksenä. Se on ehdottomasti myös moraalinen, uskonnollinen, laillisuuteen liittyvä ja sosiaalinen kysymys. On selvää, että eutanasian käyttö aiheuttaa suuria ongelmia ja merkittäviä eettisiä pulmia, joista joitakin yritän seuraavassa käsitellä.

Potilaat joilla on kroonisia sairauksia, terminaalivaiheessa olevia pahanlaatuisia ja vakavia hermostoperäisiä lihassairauksia, sietämättömiä kipuja, henkisiä kärsimyksiä; potilaat jotka eivät hallitse itseään, ovat yleensä niitä, jotka sairautensa jossain vaiheessa pyytävät sinnikkäästi lääkäriltään aktiivista eutanasiaa tai apua itsemurhaan. Eutanasian kannattajat korostavat yleensä, että potilaalla on itsemääräämisoikeus ja oikeus arvokkaaseen kuolemaan. Eutanasiayhdistykset taistelevat tämän kaltaisen eutanasian laillistamisen puolesta, ja ne ovat joissain maissa - mukaan lukien Hollanti, Yhdysvallat ja Australia - osittain onnistuneet. Mutta myös maissa, jossa eutanasia ei ole laillista, sitä harrastetaan salaa laajassa mitassa.

Hoidon riittämättömyys luo kysyntää

Armokuolema heijastelee tietenkin tällaisilta potilailta puuttuvaa hyvää hoitoa. Nykyään on mahdollista suuresti helpottaa heidän oloaan. Sitä paitsi väite, jonka mukaan sietämätön fyysinen kipu on syynä eutanasian harjoittamiseen, on useiden kliinisten tutkimusten mukaan todettu pätevän vain alle 10 prosentissa tapauksista. Hollantilaisen eutanasiaa harjoittavan gynekologian professori Heinzin mukaan pääsyy eutanasiaan (57 prosentissa tapauksista) on potilaan oikeus kuolla arvokkaasti ja usko siihen, ettei väistämätöntä kuolemaa kannata odottaa. Sama professori vahvistaa, että vanhat naiset eivät pyydä eutanasiaa uskonnollisen vakaumuksen tai perhesyiden perusteella. On täysin varmaa, että lämmin perheympäristö ja sellaisen lääkärin mukanaolo, joka hoitaa potilaitaan rakkaudella ja myötätunnolla, poistaa kokonaan eutanasian pyytämisen.

Päätöksenteon syyllistävä vaikutus

Toivottomasti sairaat potilaat, joista enemmistö on terminaalivaiheessa ja tehohoidossa, aiheuttavat heitä hoitavalle lääkärille usein hoitoon liittyviä eettisiä ongelmia. Taudin jossain vaiheessa lääkärin on päätettävä, käytetäänkö sydänpysähdyksen sattuessa erityistä sydänelvytystä, tavallisia ja normaaleja hoitomenetelmiä vai huipputeknologiaan perustuvia elossapitojärjestelmiä. Viimein hänen on päätettävä myös siitä, lopetetaanko käytettävissä olevan kehittyneen hoitoteknologian käyttö sekä ravinnon ja veden antaminen.

Tällaisten elämää ja kuolemaa koskevien ratkaisujen tekeminen synnyttää suuria ongelmia jokaisen lääkärin omalletunnolle. Aiemmin lääketieteen hengen mukaista oli elämän säilyttäminen kaikin keinoin. Nykyään tätä eetosta usein kritisoidaan, samalla kun on luotu uusi etiikka, jossa monet tekijät vaikuttavat lääkärin tekemiin potilaan elämää koskeviin päätöksiin. Näistä tärkeimpiä käsitellään seuraavassa.

Nykyään on laajasti keskustelu siitä, että yksilön itsemääräämisoikeus ja vapaus omiin päätöksiin ovat luovuttamattomia ja perustavanlaatuisia oikeuksia. Tämän vuoksi potilaalla on oikeus kieltäytyä hoidosta, vaikka kieltäytyminen lyhentäisi hänen elämäänsä.

Nykyään elämän laatu ja arvokas kuolema näyttävät olevan arvokkaampia kuin elämän säilyttäminen hinnalla millä hyvänsä. Koska potilaat eivät aina pysty ilmaisemaan tahtoaan hoitokysymyksissä, ns. hoitotestamentit ja ennalta annetut ohjeet hoidosta ovat yleistyneet. Näillä dokumenteilla on lain voima, ja ne antavat terveille ihmisille tilaisuuden ilmaista etukäteen toiveensa hoidosta, jota heille annetaan kooman tai sellaisen parantumattoman taudin yhteydessä, johon liittyy oman tahdon ilmaisemisen estyminen.

Potilaan tahto ja lääkärin tahto

Ongelma syntyy sitä, että potilaan tahto on vastakkainen sen kanssa, mitä lääkäri tahtoo. Näin käy erityisesti silloin, jos potilas haluaa turvautua hoidossaan huipputeknologiaan, mitä lääkäri vastustaa, koska pitää hoitoa turhana.

Ennalta annetut hoito-ohjeet sisältävät lähes aina yleisiä ohjeita, jotka eivät voi kattaa kaikkia mahdollisia tapauksia. Sitä paitsi sairaus, jota ohjeen kirjoittamisen aikaan pidettiin parantumattomana, ei välttämättä enää ole sitä silloin, kun ohjetta sovelletaan. Monet potilaat muuttavat mielensä hoidon aikana. Ihmiset myös ajattelevat toisin, kun he terveinä ollessaan kirjoittavat hoitotestamentinsa, kuin silloin, kun he joutuvat vastakkain kuolemansa kanssa.

Hoitotestamentti lupa hoidon laiminlyöntiin

Alun alkaen idea hoitotestamenteista syntyi, jotta ihmisiä voitaisiin suojella brutaalilta nykyteknologialta tai lääkäreiltä, jotka osoittavat vääränlaista intoa soveltaa jokaista uutta tekniikkaa riippumatta sen hyödyllisyydestä. Valitettavasti monet lääkärit pitävät hoitotestamentin olemassaoloa lupana hoitaa potilasta heikommin. Toisissa tapauksissa eräät lääkärit eivät kunnioita potilaan itsemääräämisoikeutta ja tekevät itsenäisiä päätöksiä, usein potilaan elämän pidentämistä vastaan.

Vuonna 1995 Journal of Medical Ethics -lehdessä julkaistun tutkimuksen mukaan 61 prosenttia sairaalakuolemista tapahtui älä elvytä -ohjeen jälkeen. Näistä 86 prosentissa tapauksista tilanteesta ei ollut keskusteltu potilaan kanssa, vaan lääkäri oli tehnyt itsenäisen päätöksen.

On totta, että nykyajan erikoistuneen ja kehittyneen lääketieteen avulla pystytään pitämään elossa ihmisiä, jotka eivät aikaisemmin olisi säilyneet hengissä. Usein tällainen henkiinjääminen johtaa välittömään ja jatkuvaan riippuvuuteen teknisesti kehittyneistä laitteista tai elämän jatkumiseen ainoastaan biologisessa mielessä, eli tilanteeseen, jossa ihminen on hengissä, mutta kykenemätön kommunikoimaan ympäristönsä kanssa.

Hoidon tarpeen arviointi

Hoidon arvioiminen hyödyttömäksi merkitsee kliinistä arviota siitä, että erityishoito ei johda toivottuun tulokseen. Tähän liittyy usein subjektiivinen arvio potilaan elämänlaadusta. Kuitenkin monissa tapauksissa lääkärin arvio onnistuneen hoidon mahdollisuuksista on osoittautunut vääräksi. Aiemmin esimerkiksi ajateltiin, että syöpäpotilaiden sydänelvytys olisi turhaa, koska kukaan elvytetyistä ei päässyt pois sairaalasta.

Vuonna 1991 Archives of Internal Medicine -lehdessä julkaistussa artikkelissa todettiin, ettei missään ollut kansainvälisesti ilmoitettu yhdenkään sydänpysähdyksen saaneen syöpäpotilaan kotiutuneen. Kuitenkin samana vuonna Vitelli raportoi Journal of Clinical Oncology -lehdessä tutkimuksesta, joka oli tehty New Yorkissa sijaitsevassa Sloan Kettering -syöpäinstituutissa. Tutkimus osoitti, että 10,5 prosenttia sydänpysähdyksen saaneista syöpäpotilaista selvisi hengissä ja kotiutettiin sairaalasta. On selvää, että riittämättömän tiedon varassa tehdyt yleistykset ja tietämättömyys uusien hoitojen kehityksestä voivat johtaa väärään arvioon hoidon hyödyllisyydestä.

Potilaan tilan tarkka diagnoosi voi olla määräävänä tekijänä päätöksessä, käytetäänkö hoitoon huipputeknologiaa. Tietokoneiden käytön myötä on luotu diagnooseja tekeviä matemaattisia malleja, joita on testattu teho-osastoilla. Mikään näistä malleista ei kuitenkaan ole täysin luotettava, ja monissa tapauksissa potilaat, joiden kuoleman mallit ennustivat, säilyivät hengissä ja pääsivät sairaalasta.

Voimavarojen jakaminen

Terveydenhuollon taloudellinen perusta on maailmanlaajuisesti epätyydyttävä. Terveyden hinta ei ainoastaan ole vaarallisen suuri, vaan se jatkaa nousuaan. Tämän tuloksena terveydenhoidon rahoituksesta vastaavat tahot vaativat leikkaamaan näitä menoja. Tehohoito ja nykytekniikan käyttö elämän ylläpitämiseen ovat hyvin kallista, ja se muodostaa suuren osan terveydenhoidon menoista. Nykysuuntaus pyrkii vähentämään voimavaroja sellaisten potilaiden hoidosta, joiden paraneminen on epätodennäköistä, ja suuntaamaan ne sen sijaan potilaisiin, joilla hoidon onnistumisen todennäköisyys on suuri. Monet vakuuttavat, että elämän loppuajan kulut ovat kohtuuttoman suuret juuri elämän ylläpitoon käytetyn nykytekniikan kalleuden vuoksi. Näitä kuluja voitaisiin vähentää hoitotestamenteilla ja perustamalla terminaalipotilaiden omia sairaaloita.

Oikeudenmukainen hoito kaikille

Mutta onko todella näin? New England Journal of Medicinessa vuonna 1994 julkaistussa artikkelissa "Kuolemisen talous: kuvitelma kulujen säästymisestä elämän päättyessä" kirjoittajat päätyivät tarkan tutkimuksen jälkeen lopputulokseen, jonka mukaan terveydenhuollon kokonaismenoja ei onnistuta vähentämään jättämällä käyttämättä korkean teknologian hengissäpitojärjestelmiä. Näin heikentyneistä hoitotoimenpiteistä kertyvä säästösumma on korkeitaan 3,3 prosenttia terveydenhoidon kokonaiskustannuksista.

Tutkijoiden mukaan tämä summa on huomattavasti pienempi kuin toisaalla ennakoitu miljardien dollareiden säästö ja pienempi kuin terveydenhuollon hallintomenojen leikkauksesta koituva arvioitu säästö. Tutkijat toteavat: "Minkä tahansa tien valitsemmekin terveydenhuollon menojen leikkaamisessa, meidän täytyy lopettaa kuvittelu, että hoitotestamentit tai vähemmän aggressiivinen hoito elämän loppupuolella ratkaisisivat terveydenhuoltomme taloudelliset ongelmat". Sosiaalinen oikeudenmukaisuus ei tarkoita ainoastaan voimavarojen järkevää ja reilua jakamista, vaan myös kaikkien yhtäläistä oikeutta kehittyneisiin hoitoihin. Toisten potilaiden poissulkeminen nykyaikaisen hoidon piiristä ei sen vuoksi, että pitäisimme sitä turhana vaan sen vuoksi, että me uskomme hoidon onnistumisen todennäköisyyden olevan pienempi kuin toisilla potilailla - on epäoikeudenmukaista.

Iäkkäät ihmiset ovat nykyään joutuneet poliitikkojen, filosofien ja terveydenhoidon suunnittelijoiden maalitauluksi, koska he ovat paisuneiden terveydenhoitopalveluiden kuluttajia. Keskustelua käydään laajalti siitä, pitäisikö iäkkäille ihmisille taata mahdollisuus tehohoitoon ja uusimpien huippulaitteiden tarjoamaan apuun. Kysymys on ajankohtainen erityisesti sellaisissa tilanteissa, joissa voimavaroista on pula ja jolloin helposti ajatellaan, että voimavarat pitäisi kohdistaa nuorempiin ihmisiin, joiden odotettavissa oleva elinikä on suurempi.

Yleisesti ollaan sitä mieltä, että iäkkäiden ihmisten hoitotestamentit ja hoito-ohjeet tarjoavat keinon sekä hoitoon käytettävien voimavarojen kuin myös niiden kustannusten vähentämiseksi. Voimavarojen säästö on usein myös syynä avustettuun itsemurhaan, johon monet vanhukset pakosta joutuvat turvautumaan.

Keskustelu iäkkäiden ihmisten hoidosta ei ole vain teoreettista pohdiskelua, vaan siinä heijastuvat tämän päivän käytäntö ja huomisen suuntaukset. Niinpä esimerkiksi vuonna 1994 sanomalehdet paljastivat, että Tanskassa joidenkin sairaaloiden teho-osastoille ei otettu yli 70-vuotiaita potilaita vuodepaikkojen puutteen vuoksi.

Hillin ja kumppanien tutkimukseen osallistuneista lääkäreistä (British Medical Journal, 1994) 29 prosenttia ilmoitti, ettei yritä yli 70-vuotiaan terveen potilaan elvytystä pelkästään tämän iän vuoksi. Toisessa tuoreessa artikkelissa, joka ilmestyi Acta Anaesthesiologica Scandinavica -aikakauslehdessä syyskuussa 1996, osoitettiin, että vaikka Ruotsissa ei virallisen politiikan mukaan erotella potilaita iän perusteella, monet teho-osastojen lääkäreistä kuitenkin ottaa huomioon potilaan iän tehdessään päätöstä tehohoidon aloittamisesta.

Nuoremmilla ihmisillä on tietysti pitempi odotettavissa oleva elinikä, mutta ikääntyneet ihmiset ovat jo työskennelleet ja antaneet panoksensa yhteiskunnan rakentamisessa, ja siksi heillä on oikeus vaatia vähintään yhtä hyvää hoitoa kuin nuoremmilla. Ikä ei myöskään aina ole osoitus ihmisen aktiivisuudesta tai siitä, mitä hän vielä voi tarjota yhteiskunnalle.

Elämän ja kuoleman kysymykset synnyttävät eettisiä ongelmia myös lastensairaanhoidossa ja lasten teho-osastoilla. Ongelmat liittyvät pääasiassa päätösten tekemiseen sellaisten lasten hoidosta, joilla on vakavia epämuodostumia, henkistä vajaakehitystä (esim. Downin syndrooma) tai lyhyt arvioitu elinikä (esim. aivovaurioiset vastasyntyneet). Nykyinen tekniikka ja kehittynyt lääketiede mahdollistavat monien tällaisten lasten henkiinjäämisen. Useiden mielestä tämä ei ole järkevää, koska kalliin hoidon lisäksi lasten elämänlaatu tulee olemaan heikko, ja lapset tulevat olemaan taakka itselleen, perheilleen ja koko yhteiskunnalle. Monet uskovat, että jos näiden lasten annetaan kuolla, toimitaan lasten itsensä eduksi. Samalla säästetään voimavaroja niiden lasten hoitoon, joiden elämänlaatu voi olla parempi.

Lapsilla ei tietenkään ole itsemääräämisoikeutta, koska he eivät aikusten tavoin voi päättää itselleen sopivan hoidon tasosta. Lasten puolesta päätökset tekevien vanhempien rooli on ratkaiseva. Useimmat ovat sitä mieltä, että vanhempien mielipide vaikuttaa lapsen parhaaksi, vaikkakin monissa tapauksissa vanhempien filosofiset ja uskonnolliset käsitykset sekä vammaisen lapsen hoidon vaivalloisuus voivat kuitenkin toimia lapsen edun vastaisesti.

Usein ajatus hoidosta, joka johtaa ainoastaan hengissä säilymiseen elämänlaadun ja voimavarojen hukkaamisen kustannuksella, saa lääkärit - ilman vanhempien suostumusta - tekemään päätöksiä, jotka johtavat lapsen kuolemaan. Myös tapauksissa, joissa vanhempien mielipide on vastakkainen lääkärin mielipiteen kanssa, syntyy moraalisia ongelmia.

Aivottomien vastasyntyneiden käyttö elintenluovuttajina on lastenosastoilla toinen eettinen ongelma. Ilman aivokuorta olevat lapset ovat samalaisia kuin pysyvässä tiedottomuudessa olevat aikuiset, joita pidetään lain mukaan elossa olevina. Keskeinen eettinen kysymys on, pitäisikö tällaisten lasten antaa kuolla luonnollisesti, kun heidän elimillään voidaan pelastaa muita lapsia?

Hyödyn logiikka tuntuu ohjaavan vallitsevaa käsitystä. American Medical Societyn eettisten ja laillisuusasioiden komitea omaksui kannan, jonka mukaan "ilman aivoja syntyneiden lasten käyttö elintenluovuttajina on rajoitettu poikkeus yleiseen sääntöön ja perustuu siihen, ettei aivottomilla lapsilla ole koskaan ollut, eikä tule olemaan, itsetietoisuutta."

Lääkäri tekee päätökset hoidon jatkamisesta tai lopettamisesta ja kantaa siitä vastuun muutamaa sellaista poikkeusta lukuunottamatta, jolloin potilas, hänen sukulaisensa tai sairaala valittavat huipputekniikan käytöstä hoidossa tai sen eväämisen lainmukaisuudesta tuomioistuimeen.

Ortodoksinen näkemys

Mielestäni ortodoksilääkärin pitää ennen kaikkea ymmärtää, että ihmiselämä on Jumalan lahja riippumatta siitä, miten lääketieteellisiä, lakiin liittyviä, sosiaalisia ja taloudellisia tosiasioista arvioidaan. Jumala antaa elämän, ja hän myös ottaa sen pois. Jos ihminen anastaa tämän oikeuden itselleen, hän syyllistyy vakavaan ylpeyden syntiin.

Toiseksi, ihmiselämän pyhyys ja arvo on ehdoton eikä se riipu elämänlaadusta tai elämän säilyttämisen kustannuksista. Ei siis ole elämää, joka ei olisi elämisen arvoista.

Syyttäjää Nürmbergin oikeudenkäynnissä avustaneen amerikkalaisen psykiatrin Leo Alexanderin mukaan ajatus elämästä, joka ei ole elämisen arvoista, oli ensimmäinen kohtalokas askel, joka johti Saksan kansanmurhaksi muuttuneisiin 1930-luvun eutanasiaohjelmiin.

Kolmanneksi, ihmisessä oleva sielu ei lakkaa olemasta silloinkaan, kun ihminen näyttää elävän vain biologisessa mielessä, eikä kukaan voi sulkea pois mahdollisuutta, että ihmisellä on sisäisiä kokemuksia ja mentaalisia prosesseja, joita hän ei kykene ulkomaailmalle välittämään.

Lopuksi, lääkärin vastuu rajoittuu pääasiassa potilaiden hoitamiseen. Jos taloudelliset tai tekniset voimavarat ovat riittämättömät, on se terveydenhuollon suunnittelijoiden ja valtion asia, eikä sen pidä vaikuttaa lääkärin päätöksiin oikean hoidon varmistamisesta potilaille.